附件 4 醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——醫(yī)院指標(biāo)
一、醫(yī)院管理
評價(jià)內(nèi)容 | 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) | 評價(jià)方法 |
1.醫(yī)院定位明確、規(guī)模適宜。
| 【C】 1.醫(yī)院正式執(zhí)業(yè)一年以上。 2.醫(yī)院規(guī)模適當(dāng)，定位明確； 3.制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。 | 1.查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》； 2.查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時(shí)間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。 |
【B】符合“C”，并 1.住院床位總數(shù)10張以上，美容治療床15張以上。 2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。 3.臨床主要（美容外科等）科室主任具有副高及以上職稱＞50%。 | 1.核查醫(yī)院床位數(shù)； 2.醫(yī)院床位擴(kuò)增有行政部門批準(zhǔn)文件； 3.查閱醫(yī)院崗位設(shè)置有關(guān)文件。 | |
【A】符合“B”，并 1.臨床主要科室（美容外科等）主任必須具有副高及以上職稱。 2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。 | 1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。 | |
2.組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)和責(zé)任寫入機(jī)構(gòu)章程、規(guī)章制度和程序。 | 【C】 1.組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職責(zé)清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。 | 1.醫(yī)院有機(jī)構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件； 2.崗位職責(zé)明確； 3.現(xiàn)場抽查10名員工到崗情況。 |
【B】符合“C”，并 1.醫(yī)院感染控制寫成書面文件。 2.醫(yī)院質(zhì)量管理寫成書面文件。 3.績效評價(jià)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)寫成書面文件。 | 1.有《醫(yī)院感染控制管理辦法》； 2.有《醫(yī)院質(zhì)量管理辦法》。 3.有醫(yī)院績效考核與評價(jià)的相關(guān)規(guī)定，查閱考核記錄。 | |
【A】符合“B”，并 1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。 2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 | 1.查閱醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)等培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資料）； 2.抽查5名員工對醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)的了解情況。 | |
3.實(shí)行院長負(fù)責(zé)制及院、科兩級管理責(zé)任制。 | 【C】 1.醫(yī)院實(shí)行院長（董事長或總經(jīng)理）負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，推進(jìn)從業(yè)人員職業(yè)化。 | 1.查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)文件、崗位職責(zé)、職能部門工作記錄和抽查2個(gè)科室核實(shí)落實(shí); 2.查閱醫(yī)療質(zhì)量安全檢查、報(bào)告資料和記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.醫(yī)院、各科室領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導(dǎo)醫(yī)院管理工作。 | 1.提問1名院級領(lǐng)導(dǎo)，2個(gè)職能部門負(fù)責(zé)人有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度相關(guān)問題。 | |
【A】符合“B”，并 1.院級、職能科室領(lǐng)導(dǎo)至少每年接受1次衛(wèi)生行政部門專門的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 2.醫(yī)院法人及主要負(fù)責(zé)人每年至少1次接受衛(wèi)生行政部門及其委托部門開辦的有關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)。 | 1.查閱院、科領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)資料（書籍及影像資料）。 2.查閱法人及主要負(fù)責(zé)人的有關(guān)培訓(xùn)資料（書籍及影像資料） | |
4.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)考核制度，落實(shí)執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 | 【C】 1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃、措施，組織實(shí)施。 2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊(duì)建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實(shí)，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%。 | 1.抽查2個(gè)科室人員組成，核查培訓(xùn)計(jì)劃是否符合人員需求； 2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個(gè)科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。 |
【B】符合“C”，并 1. 按國家，省衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范培訓(xùn)，有相應(yīng)證明文件。 | 1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。 | |
【A】符合“B”，并 1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費(fèi)預(yù)算并落實(shí)。 | 1.查看財(cái)物報(bào)表，繼續(xù)教育投入情況。 | |
5.嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)制度及價(jià)格政策，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格公開、透明。 | 【C】 1.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，建立財(cái)務(wù)制度。 2.實(shí)行價(jià)格公示制，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置公示欄對價(jià)格進(jìn)行公示。 | 1.抽查醫(yī)院財(cái)務(wù)制度3條款，是否符合《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》； 2.實(shí)地查看醫(yī)院價(jià)格公示情況。 |
【B】符合“C”，并 1.患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。 | 1.抽查3名患者出院費(fèi)用清單。 | |
【A】符合“B”，并 1.設(shè)立投訴管理部門，及時(shí)處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴，及時(shí)改進(jìn)。 | 1.實(shí)地查看投訴管理部門； 2.查閱近1年物價(jià)投訴資料，核查改進(jìn)情況。 | |
6.制定突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案，并進(jìn)行演練。 | 【C】 1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，包括水災(zāi)，火災(zāi)，地震，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，危、急、重病人搶救等， 預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報(bào)告程序、專業(yè)隊(duì)伍等內(nèi)容。 | 1.查閱有關(guān)材料，重點(diǎn)查閱烈性呼吸道傳染病，危、急、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案。 2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作。 |
【B】符合“C”，并 1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。 | 1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。 | |
【A】符合“B”，并 1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。 | 1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。 | |
7.后勤保障滿足醫(yī)院服務(wù)流程需要。 | 【C】 1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。 2. 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識(shí)清晰。 | 1.查閱有關(guān)材料； 2.查看記錄，實(shí)地查看和隨機(jī)抽查4種后勤物品供應(yīng)； 3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實(shí)地考察后勤物資標(biāo)示。 |
【B】符合“C”，并 1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 | 1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。 | |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。 | 1.查閱記錄。 | |
8.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 | 【C】 1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 | 1.查閱信息系統(tǒng)運(yùn)行情況記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 | 1.查閱醫(yī)院信息化管理文件。 | |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。 | 1.抽查2名患者電子病例記錄。 |
二、患者安全
評價(jià)內(nèi)容 | 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) | 評價(jià)方法 |
?。ㄒ唬┐_立查對制度，識(shí)別患者身份 | ||
1.對就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（身份證號碼、病歷號等）管理。 | 【C】 1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 | 1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實(shí)地考察之行情況。 |
【B】符合“C”，并 1.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用身份證號碼或病歷號等。 | 1.抽查2名患者。 | |
【A】符合“B”，并 1.對提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（手術(shù)室）使用條碼管理。 | 1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。 | |
2.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 | 【C】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 | 1.查閱有關(guān)文件和記錄； 2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。 |
【B】符合“C”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱“查對制度”； 2.查閱職能部門工作記錄。 | |
【A】符合【B】，并 1.查對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度落實(shí)。 | 1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。 | |
3.完善關(guān)鍵流程（手術(shù)室、消毒室、病房）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 | 【B】 1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接。 | 1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流程中識(shí)別患者身份的措施、交接程序和記錄。 |
【A】符合“B”，并 1.重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 | 1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1項(xiàng)，了解整改情況。 | |
4.使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、病房室等部門。 | 【B】 1．對需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2．至少在手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 | 1.查看“腕帶”制度； 2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。 |
【A】符合“B”，并 1．正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 | 1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。 | |
(二)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 | ||
1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 | 【C】 1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。 | 1.查閱有關(guān)文件。 |
【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 醫(yī)囑、處方合格率≥90%。 | 1.抽查20份醫(yī)囑和處方。 | |
2.有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 | 【B】 1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。 3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。 | 1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。 |
【A】符合“B”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。 | |
（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 | ||
1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 | 【C】 1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 | 1.查閱記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。 | 1.抽查5份手術(shù)記錄。 | |
2.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 | 【C】 1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。 | 1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。 2.訪問手術(shù)患者。 |
【B】符合“C”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。 | 1.抽查3份手術(shù)記錄。 | |
3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 | 【C】 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 | 1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實(shí)情況。 2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況。 3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份。 |
【B】符合“C”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。 | 1.抽查5份記錄。 | |
（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 | ||
1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 | 【C】 1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。 | 1.查閱文件。 2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施。 |
【B】符合“C”，并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動(dòng)記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。 | 1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。 | |
2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī) 程等）。 | 【C】 1.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)90%。 | 1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標(biāo)示。 2.查看培訓(xùn)資料。 3.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。 |
【B】符合“C”，并 1．職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)95% | 1.抽查1份手衛(wèi)生督導(dǎo)記錄，查看整改情況。 2.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。 | |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。 | 1.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。 | |
?。ㄎ澹┨厥馑幬锏墓芾?，提高用藥安全 | ||
1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 | 【C】 1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。 2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 | 1.查看資料，抽查5份使用藥物的運(yùn)行記錄。 2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 |
【B】符合“C”，并 1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。 2.有檢查記錄和查看整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 | 1.每類藥物抽查1種。 | |
2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 | 【C】 1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法 的規(guī)定。 2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。 | 1.查看文件。 2.現(xiàn)場考察。 3.抽查2名員工。 |
【B】符合“C”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查看記錄和整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。 | 1.抽查2種藥品。 | |
3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 | 【C】 1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。 3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。 4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。 | 1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。 |
【B】符合“C”，并 1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 | 1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。 2.抽查2名醫(yī)護(hù)人員。 3.查看記錄和整改情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。 | 1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。 | |
?。┡R床“危急值”報(bào)告制度 | ||
1.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 | 【C】 1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。 3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 | 1.查閱“危急值”報(bào)告制度。 2.查醫(yī)院危急值項(xiàng)目。 3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。 |
【B】符合“C”，并 1.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。 | 1.有關(guān)科室“危急值”報(bào)告記錄，與病區(qū)患者“危急值”記錄核對，了解“危急值”報(bào)告記錄是否完整。 | |
【A】符合“B”，并 1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。 | 1.查危急值項(xiàng)目的質(zhì)控記錄。 | |
2.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 | 【C】 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 | 1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識(shí)別與處置能力。 2.抽查2份“危急值”處置記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 | 1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。 | |
【A】符合【B】并 1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 | 1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。 | |
?。ㄆ撸┓婪杜c減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 | ||
1.對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 | 【C】 1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。 2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。 3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。 4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知 跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。 6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。 | 1.查閱有關(guān)材料和實(shí)地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險(xiǎn)區(qū)域標(biāo)識(shí)；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況。 |
【B】符合“C”，并 1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 | 1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄。 | |
【A】符合“B”，并 1.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率合格率90%。 | 1.抽查10份風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。 | |
2.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。 | 【C】 1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。 | 1.查看文件。 |
【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。 | 1.提問10名醫(yī)護(hù)人員。 | |
【A】符合“B”，并 1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。 | 1.查閱記錄，查看整改情況。 | |
?。ò耍┩咨铺幚磲t(yī)療安全（不良）事件 | ||
1.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 | 【C】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 | 1．查看資料和登記表。 2.教育培訓(xùn)記錄。 3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。 4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員。 |
【B】符合“C”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 | 1.現(xiàn)場查看負(fù)責(zé)部門，及上報(bào)流程。 2.抽查10名醫(yī)院職工。 | |
【A】符合“B”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 | 1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。 2.查閱記錄，查看整改情況。 | |
2.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 | 【C】 1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 2．對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號）的規(guī)定。 | 1.查看獎(jiǎng)懲文件。 2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》中選取兩條，考察醫(yī)院情況。 |
【B】符合“C”，并 1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。 | 1.抽查3名員工，核查獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。 | 1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。 | |
3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 | 【B】 1．定期分析安全信息。 2．對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 | 1.查看分析資料。 |
【A】符合“B”，并 1．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。 2．對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。 | 1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。 | |
（九）患者參與醫(yī)療安全 | ||
1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 | 【C】 1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 | 1.查看有關(guān)文件。 |
【B】符合“C”，并 1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。 2．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 | 1.查看宣傳資料。 2.抽查2名患者了解情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。 | 1.查看記錄及整改情況。 | |
2.主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 | 【C】 1．主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 | 1.抽查2名患者參與情況。 |
【B】符合“C”，并 1．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 | 1.現(xiàn)場考察。 | |
【A】符合“B”，并 1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。 | 1.查看記錄及整改情況。 |
三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
評價(jià)內(nèi)容 | 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) | 評價(jià)方法 |
?。ㄒ唬?shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | ||
1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 | 【C】 1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 | 1.查看文件及落實(shí)情況。 |
【B】符合“C”，并 1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度等。 | 1.查看以上制度。 2.抽查2項(xiàng)制度及落實(shí)情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。 | 1.查看培訓(xùn)記錄。 | |
?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理 | ||
1. 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。 | 【C】 1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準(zhǔn)入、監(jiān)督評價(jià)和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實(shí)施。 2. 落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 3.按《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理目錄》開展診療活動(dòng)。 | 1.查閱文件工作記錄。 2.抽查2種技術(shù)項(xiàng)目檔案。 |
【B】符合“C”，并 1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。 2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。 3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。 | 1.查閱文件。 2.高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目工作記錄。 3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。 | |
【A】符合“B”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。 | 1.查看記錄。 | |
2.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 | 【C】 1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。 2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 | 1.查閱文件和相關(guān)記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。 2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。 | 1.查閱文件及抽查1項(xiàng)落實(shí)情況。 | |
【A】符合“B”，并 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。 | 1.查閱文件。 | |
3.有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并落實(shí)。 | 【C】 1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。 2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 | 1.查看相關(guān)文件。 |
【B】符合“C”，并 1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。 2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。 | 1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和醫(yī)院有關(guān)部門對開展的新技術(shù)評估記錄。 2．抽查1份新技術(shù)檔案。 | |
【A】符合“B”，并 1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。 | 1.查看記錄。 | |
4.科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。 | 【C】 1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。 2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。 4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。 | 1.查閱近1年來醫(yī)院科研項(xiàng)目資料、有關(guān)批件和抽查10份相關(guān)病歷。 2.提問項(xiàng)目組成員對技術(shù)安全、有效和適宜性的熟悉情況。 3.查閱資料。 |
【B】符合“C”，并 1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。 2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。 | 1.查閱資料。 2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員。 | |
【A】符合“B”，并 1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。 | 1.查看記錄及整改情況。 | |
?。ㄈ┲饕獙I(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | ||
1.主要診療部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 2.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 3.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 4.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 | 1.抽查2個(gè)科室有關(guān)資料并抽查不同護(hù)理級別運(yùn)行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化情況。 |
【B】符合“C”，并 1.落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 | 1.查看5份病歷，評價(jià)病歷運(yùn)行中核心制度落實(shí)情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。 | 1.抽查5份運(yùn)行病歷。 | |
2.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.有門診管理制度并落實(shí)，有導(dǎo)診、分診等指示圖。 2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 3. 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 | 1.查看文件，現(xiàn)場考察。 2.抽查10份門診病歷。 3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺(tái)。 |
【B】符合“C”，并 1.?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 2. 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。 | 1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。 2.查看記錄。 | |
【A】符合“B”，并 1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效，門診病歷規(guī)范率90%。 | 1.抽查10份門診病歷。 | |
3.臨床實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】委托第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展活動(dòng)或滿足以下條件： 1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》。 2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。 | 1.委托第三方檢驗(yàn)協(xié)議、報(bào)告等文件?；?/p> 1.現(xiàn)場查看設(shè)置、布局等。 2.查看記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員持證上崗。 2.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理 | 1.查看人員資質(zhì)文件。 2.抽查2份健康檔案。 | |
【A】符合“B”，并 1. 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。 | 1.查看培訓(xùn)記錄、評價(jià)記錄等。 | |
4.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。 2．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。 3．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。 | 1.查閱資料及記錄。 2.查看診療科目等證明文件，并查看是否符合醫(yī)院設(shè)置要求。 |
【B】符合“C”，并 1.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度。 2. 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。 | 1.抽查5份圖像資料，了解影像質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。查閱普放登記本。 2. 查閱有關(guān)資料、質(zhì)控、臨床隨訪、疑難病例討論會(huì)診記錄和實(shí)地查看。 | |
【A】符合“B”，并 1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。 | 1.查閱文件、記錄及整改情況。 | |
5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。 2. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。 | 1.查醫(yī)院文件和具體措施和近一年資料。 2.檢查任職人員資格。 3.抽查1種特殊管理藥物。 |
【B】符合“C”，并 1.醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 | 1. 詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項(xiàng)管理部門。 2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實(shí)情況。 | |
【A】符合“B”，并 1.運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。 | 1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運(yùn)行流程。 | |
6.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 | 1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。 |
【B】符合“C”，并 1.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。 | 1.培訓(xùn)記錄。 | |
【A】符合“B”，并 2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。 | 1．查看衛(wèi)生部門記錄。 | |
7.病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1．設(shè)置病案科，從業(yè)人員有醫(yī)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)背景。 2. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 3. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。 4.有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 | 1.查閱有關(guān)人員資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定是否適宜，培訓(xùn)率是否達(dá)到100%。 2.抽查5份病案首頁。 3.核查負(fù)責(zé)人資質(zhì)。 |
【B】符合“C”，并 1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。 2.院科兩級落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。 | 1.查看文件及培訓(xùn)記錄。 | |
【A】符合“B”并 1. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 | 1.查看近2個(gè)季度病例質(zhì)量評價(jià)記錄，及整改情況。 | |
8.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.建立和完善各項(xiàng)麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉恢復(fù)實(shí)施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)案，處理及時(shí)、正確。 2. 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3.麻醉文書書寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確。 | 1.查閱科室設(shè)置有關(guān)文件、開展的服務(wù)項(xiàng)目,實(shí)地查看麻醉科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員。查人員資質(zhì)。 2.抽取1份麻醉文書。 |
【B】符合“C”，并 1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。 2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。 | 1.查看麻醉師資質(zhì)。 2.麻醉師培訓(xùn)記錄。 | |
【A】符合“B”，并 1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)意見和措施。 | 1.查看記錄及整改情況。 | |
9.護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。 2.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》 等文件要求，開展護(hù)理培訓(xùn)工作，規(guī)范護(hù)理行為。 3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。 | 1.查閱資料。 2.查看培訓(xùn)記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。 | 1查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。 2.抽查管理人員和護(hù)理人員各10名。 | |
【A】符合“B”，并 1.有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。 | 1.抽取1份護(hù)理服務(wù)記錄，核查是否符合臨床路徑。 | |
10.手術(shù)室管理與持續(xù)改進(jìn) | 【C】 1. 有手術(shù)室的工作制度，如手術(shù)室查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等。 2.有各崗位工作人員職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。 3.有手術(shù)配合操作常規(guī)和重要器械設(shè)備使用規(guī)范。 4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，達(dá)到人人知曉，保證落實(shí)。 5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設(shè)計(jì)工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個(gè)區(qū)域有明顯的標(biāo)志，人流、物流合理。 | 1.查看文件，實(shí)地查看落實(shí)情況。 2.抽查2名員工了解情況。 |
【B】符合“C”，并 1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。 | 1.查看檢查記錄。 | |
【A】符合“B”，并 1.有與臨床科室及相關(guān)部門舉行協(xié)調(diào)會(huì)議或征求意見的制度，并有記錄，有改進(jìn)措施。 2.大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪；復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄。 | 1.查看記錄和整改情況。 2.查看交接記錄。 3.抽查1名患者。 |
四、醫(yī)院服務(wù)
評價(jià)內(nèi)容 | 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) | 評價(jià)方法 |
1.維護(hù)患者合法權(quán)益 | 【C】 1.維護(hù)與尊重患者權(quán)益制度。 2.公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。 3.醫(yī)療行為知情同意。 | 1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。 |
【B】符合“C”，并 1.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。 | 1.實(shí)地查看。 | |
【A】符合“B”，并 1.建立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益。 2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進(jìn)。 | 1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。 | |
2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè) | 【C】 1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負(fù)責(zé)管理與考評。 2.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。 3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。 | 1.查閱有關(guān)資料和實(shí)地查看臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、窗口單位，了解醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。 |
【B】符合“C”，并 1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。 2. 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。 | 1.抽查醫(yī)德考評檔案。 2.查看培訓(xùn)記錄等材料。 | |
【A】符合“B”，并 1.落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。 | 1.查閱資料，抽查1個(gè)優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施落實(shí)情況。 | |
3．優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 | 【C】 1.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。 2. 至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式；門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。 3.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 | 1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務(wù)標(biāo)示。 |
【B】符合“C”，并 1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)，有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。 | 1.現(xiàn)場考察預(yù)約流程。 | |
【A】符合“B”，并 有完善的就醫(yī)者預(yù)約、診療服務(wù)管理制度，登記資料完整。 | 1.查看預(yù)約、診療等級記錄。 | |
4. 開展醫(yī)院文化建設(shè) | 【B】 1.將醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有醫(yī)院文化建設(shè)方案，有指定部門負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作。 2. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高員工滿意度。 3.有對員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。 | 1.查閱有關(guān)文件及活動(dòng)記錄。 2.查看資料，抽10人了解價(jià)值觀知曉情況。 |
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院文化建設(shè)受到政府或社會(huì)組織表彰。 | 1.查閱有關(guān)證明文件。 |
