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　　編號

　　評價內(nèi)容

　　評價指標

　　評價方法

　　修改意見

　　1

　　基本條件

　　1.不符合醫(yī)療美容醫(yī)院、門診部、

　　診所基本設置條件。

　　1.檢查機構的場地、人員、設備等證明文件，核對是否符合《醫(yī)療美容機構、醫(yī)療美容基本設置標準（施行）》

　　2

　　依法執(zhí)業(yè)

　　1.未嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　1.在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》等文件抽查執(zhí)行情況。

　　2.超范圍執(zhí)業(yè)，機構及科室命名不規(guī)范。

　　1.查閱《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等資料，核對診療科目設置。

　　2. 機構和科室名稱命名規(guī)范， “中心”“研究所”等須持衛(wèi)生行政部門批文。

　　3.執(zhí)業(yè)人員非法執(zhí)業(yè)。外來衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)不符合有關規(guī)定。

　　1.抽查門診、病房等病歷，核定人員執(zhí)業(yè)范圍；

　　2.抽查人事科花名冊，醫(yī)師、護士資質(zhì)管理檔案，核對科室人員資質(zhì)；

　　3.外來衛(wèi)生技術人員異地執(zhí)業(yè)相關證明。

　　4.未按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗。

　　1.查閱機構登記、變更、年檢等文件。

　　5.未按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

　　1.查看評審周期內(nèi)報紙、電視等新聞媒體，并要求提供《醫(yī)療廣告審查證明》，內(nèi)容不得篡改。

　　6.在宣傳或向美容就醫(yī)者咨詢中，稱非醫(yī)師系列美容咨詢師為醫(yī)生（師）。

　　1.查閱宣傳網(wǎng)站。

　　2.現(xiàn)場抽查美容咨詢師。

　　3

　　政府指令性工作

　　1.未完成政府部門安排的任務。

　　1.向當?shù)匦l(wèi)生行政部門了解政府指令任務有關情況。

　　4

　　醫(yī)療安全

　　1.評審周期內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療事故。

　　1.查閱機構所在地醫(yī)學會的鑒定結論，一級醫(yī)療事故負主要責任或次要責任超過2次。

　　5

　　重大事件

　　1. 評審周期內(nèi)不得被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰。

　　1.查衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院關于醫(yī)院重大事件的記錄；

　　2.現(xiàn)場查醫(yī)院財務部門的相關記錄；

　　3.查醫(yī)院管理年活動中是否被通報批評以及行政處罰記錄。

　　2. 有財務違紀、違法事件發(fā)生（包括設立賬外賬、藥品及檢驗項目開單提成現(xiàn)象等）。

　　6

　　藥械安全

　　1. 未嚴格按照藥械安全要求使用藥械。

　　1.抽查機構使用的藥品、假體、器械，核對是否符合國家關于藥械使用的要求。

　　7

　　診療記錄

　　1.無診療記錄。

　　1.診所：年治療不少于10人次；門診部：年治療不少于30人次；醫(yī)院：年治療不少于100人次。

　　評價內(nèi)容

　　評價標準

　　評價方法

　　修改建議

　　一、醫(yī)院管理

　　1.醫(yī)院定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.醫(yī)院正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

　　1.查閱《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)15張以上，美容治療床10張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。

　　3.臨床主要（美容外科等）科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

　　1.核查醫(yī)院床位數(shù)；

　　2.醫(yī)院床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱醫(yī)院崗位設置有關文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.臨床主要科室（美容外科等）主任全部具有副高及以上職稱。

　　2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

　　1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學歷、職稱情況。

　　2.組織機構的職責和責任寫入機構章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構的設置及崗位職責和責任寫入書面文件，職責清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.醫(yī)院有機構設置及崗位設置相關文件；

　　2.崗位職責明確；

　　3.現(xiàn)場抽查10名員工到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)院感染控制寫入書面文件。

　　2.醫(yī)院質(zhì)量管理寫入書面文件。

　　3.績效評價及相關標準寫入書面文件。

　　1.有《醫(yī)院感染控制管理辦法》；

　　2.有《醫(yī)院質(zhì)量管理辦法》。

　　2.有醫(yī)院績效考核與評價的相關規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、質(zhì)量管理、崗位職責培訓計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責。

　　1.查閱醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責等培訓計劃、培訓資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查5名員工對醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責的了解情況。

　　3.實行院長負責制及院、科兩級管理責任制。

　　【C】

　　1.醫(yī)院實行院長（董事長或總經(jīng)理）負責制，科室實行科主任負責制，推進從業(yè)人員職業(yè)化。

　　1.查閱醫(yī)院組織機構文件、崗位職責、職能部門工作記錄和抽查2個科室核實落實;

　　2.查閱醫(yī)療質(zhì)量安全檢查、報告資料和記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)院、各科室領導了解和掌握現(xiàn)行的有關法律、法規(guī)和部門規(guī)章及有關衛(wèi)生政策，指導醫(yī)院管理工作。

　　1.提問1名院級領導，2個職能部門負責人有關法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度相關問題。

　　【A】符合“B”，并

　　1.院級、職能科室領導至少每年接受1次衛(wèi)生行政部門專門的管理專業(yè)知識培訓。

　　1.查閱院、科領導接受培訓的有關資料（書籍及影像資料）。

　　4.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員的“三基”培訓考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結構的具體情況，制訂“三基”培訓相適宜的培訓目標、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓制度和梯隊建設有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓、住院醫(yī)師培訓率達到100%。

　　1.抽查2個科室人員組成，核查培訓計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關文件和培訓記錄，抽2個科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育，有相應證明文件。

　　1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　5.嚴格執(zhí)行國家財務制度及價格政策，醫(yī)療服務收費和藥品價格公開、透明。

　　【C】

　　1.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，建立財務制度。

　　2.實行價格公示制，在醫(yī)院顯著位置設置公示欄對價格進行公示。

　　1.抽查醫(yī)院財務制度3條款，是否符合《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》；

　　2.實地查看醫(yī)院價格公示情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者出院時，提供詳細的總費用清單。

　　1.抽查3名患者出院費用清單。

　　【A】符合“B”，并

　　1.設立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。

　　1.實地查看投訴管理部門；

　　2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。

　　6.制定突發(fā)事件應急管理預案，并進行演練。

　　【C】

　　1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應急預案，包括水災，火災，地震，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，危、急、重病人搶救等，

　　預案內(nèi)容應包括：組織領導、事件分級、應急響應流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容。

　　1.查閱有關材料，重點查閱烈性呼吸道傳染病，危、急、重病人搶救應急預案。

　　2.抽查5名醫(yī)務人員心肺復蘇操作。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)務人員熟練掌握預案有關內(nèi)容和處理程序。

　　1.提問2名醫(yī)務人員相關內(nèi)容。

　　【A】符合“B”，并

　　1.定期組織醫(yī)務人員開展相關突發(fā)事件演練。

　　1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關資料。

　　7.后勤保障滿足醫(yī)院服務流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關制度和職責。

　　2. 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務，有服務流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務需要，各種標識清晰。

　　1.查閱有關材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應；

　　3.查閱后勤物資服務流程，實地考察后勤物資標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。

　　1.抽查2名后勤技術人員從業(yè)資格證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院職能部門應每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　8.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

　　1.查閱醫(yī)院信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標示有關制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查2名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

　　1.查閱有關文件和記錄；

　　2.提問2名醫(yī)務人員相關問題。

　　【B】符合“C”，并

　　1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

　　3.完善關鍵流程（手術室、消毒室、病房）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

　　【B】

　　1．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術室、消毒室之間的轉接。

　　1.查看手術室、手術（麻醉）與病房之間等流程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱各職能部門督導檢查記錄，并抽取其中1項，了解整改情況。

　　4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是手術室、病房室等部門。

　　【B】

　　1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

　　2．至少在手術室使用“腕帶”識別患者身份。

　　1.查看“腕帶”制度；

　　2.抽查手術室執(zhí)行情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱手術室督導檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥90%。

　　1.抽查20份醫(yī)囑和處方。

　　2.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

　　【B】

　　1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

　　2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。

　　3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。

　　1.查閱相關文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　【C】

　　1．有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術記錄。

　　2.有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

　　3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術記錄。

　　3.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術科室各2份病歷，了解擇期手術管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號）有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設備及設施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

　　1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　2.醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī) 程等）。

　　【C】

　　1.對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。

　　2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

　　3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達90%。

　　1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標示。

　　2.查看培訓資料。

　　3.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達95%

　　1.抽查1份手衛(wèi)生督導記錄，查看整改情況。

　　2.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。

　　1.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。

　　3．相關員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查2名醫(yī)務人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.設立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”

　　3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

　　3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

　　2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。

　　3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

　　1.查閱“危急值”報告制度。

　　2.查醫(yī)院危急值項目。

　　3.詢問手術室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。

　　1.有關科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者“危急值”記錄核對，了解“危急值”報告記錄是否完整。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

　　1.查危急值項目的質(zhì)控記錄。

　　2.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

　　【C】

　　1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

　　2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

　　3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

　　1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。

　　2.抽查2份“危急值”處置記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。

　　【A】符合【B】并

　　1.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡監(jiān)控功能。

　　1.對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

　　4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標識；2.提問2名醫(yī)務人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率合格率90%。

　　1.抽查10份風險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

　　1.提問10名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

　　3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　4．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應急通道。

　　4.抽查10名醫(yī)務人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1.現(xiàn)場查看負責部門，及上報流程。

　　2.抽查10名醫(yī)院職工。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

　　【C】

　　1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。

　　2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

　　3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號）的規(guī)定。

　　1.查看獎懲文件。

　　2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》中選取兩條，考察醫(yī)院情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．激勵措施有效執(zhí)行。

　　1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。

　　3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

　　【C】

　　1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。

　　1.查看有關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

　　2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

　　1.查看宣傳資料。

　　2.抽查2名患者了解情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。

　　【C】

　　1．主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

　　1.抽查2名患者參與情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

　　1.現(xiàn)場考察。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。

　　2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風險技術項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。

　　【C】

　　1.有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。

　　2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。

　　1.查閱文件和相關記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。

　　2.職能部門履行監(jiān)管職責。

　　1.查閱文件及抽查1項落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　有醫(yī)療技術風險預警機制。

　　1.查閱文件。

　　3.有新技術準入與風險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

　　1.查看相關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術病歷和醫(yī)院有關部門對開展的新技術評估記錄。

　　2．抽查1份新技術檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。

　　1.查看記錄。

　　4.科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

　　【C】

　　1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。

　　2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。

　　3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。

　　4.充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。

　　1.查閱近1年來醫(yī)院科研項目資料、有關批件和抽查10份相關病歷。

　　2.提問項目組成員對技術安全、有效和適宜性的熟悉情況。

　　3.查閱資料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)療技術職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。

　　2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

　　1.查閱資料。

　　2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.主要診療部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。

　　2.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

　　3.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

　　4.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

　　1.抽查2個科室有關資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標準化情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

　　1.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。

　　1.抽查5份運行病歷。

　　2.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.?？漆t(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　3.臨床實驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】委托第三方檢驗機構開展活動或滿足以下條件：

　　1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》。

　　2.有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　1.委托第三方檢驗協(xié)議、報告等文件?；?/p>

　　1.現(xiàn)場查看設置、布局等。

　　2.查看記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.臨床檢驗專業(yè)人員持證上崗。

　　2.實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理

　　1.查看人員資質(zhì)文件。

　　2.抽查2份健康檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1. 培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

　　1.查看培訓記錄、評價記錄等。

　　4.醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　2．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

　　3．提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致，能滿足臨床需要。

　　1.查閱資料及記錄。

　　2.查看診療科目等證明文件，并查看是否符合醫(yī)院設置要求。

　　【B】符合“C”，并

　　1.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度。

　　2. 有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

　　1.抽查5份圖像資料，了解影像質(zhì)量是否符合標準。查閱普放登記本。

　　2. 查閱有關資料、質(zhì)控、臨床隨訪、疑難病例討論會診記錄和實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

　　1.查閱文件、記錄及整改情況。

　　5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。

　　2. 藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。

　　1.查醫(yī)院文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關的技術事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　6.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

　　3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育，每年至少2次。

　　1.培訓記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　7.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設置病案科，從業(yè)人員有醫(yī)學或統(tǒng)計學背景。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責，工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　3. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

　　4.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

　　1.查閱有關人員資料和培訓記錄，有關規(guī)定是否適宜，培訓率是否達到100%。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　3.核查負責人資質(zhì)。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓記錄。

　　【A】符合“B”并

　　1. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　8.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責明確，術前麻醉準備充分，麻醉恢復實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預案，處理及時、正確。

　　2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。

　　3.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。

　　1.查閱科室設置有關文件、開展的服務項目,實地查看麻醉科設置、設備、設施及人員。查人員資質(zhì)。

　　2.抽取1份麻醉文書。

　　【B】符合“C”，并

　　1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。

　　2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

　　1.查看麻醉師資質(zhì)。

　　2.麻醉師培訓記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　9.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案。

　　2.抽查管理人員和護理人員各10名。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

　　1.抽取1份護理服務記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　10.手術室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術室的工作制度，如手術室查對制度、消毒隔離制度、手術室管理制度、手術標本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責、技術標準和工作流程。

　　3.有手術配合操作常規(guī)和重要器械設備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應急預案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查2名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術術前有訪視，術后有回訪；復蘇室或手術室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風制度建設

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責。

　　3.醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務人員、窗口單位，了解醫(yī)院是否有相關規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務環(huán)境和服務流程

　　【C】

　　1.有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式；門診實行分時段預約診療服務。

　　3.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預約管理平臺，有專人負責預約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預約、診療服務管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預約、診療等級記錄。

　　4. 開展醫(yī)院文化建設

　　【B】

　　1.將醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃，有醫(yī)院文化建設方案，有指定部門負責文化建設工作。

　　2. 加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關系，提高員工滿意度。

　　3.有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。

　　1.查閱有關文件及活動記錄。

　　2.查看資料，抽10人了解價值觀知曉情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院文化建設受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關證明文件。

　　評價內(nèi)容

　　評價標準

　　評價方法

　　修改意見

　　一、門診部管理

　　1.門診部定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.門診部至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

　　1.查閱《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱門診部發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)5張以上，美容治療床3張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥門診部崗位總量的80%。

　　1.核查門診部床位數(shù)；

　　2.門診部床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱門診部崗位設置有關文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

　　2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

　　1.核查門診部執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學歷、職稱情況。

　　2.組織機構的職責和責任寫入機構章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構的設置及崗位職責和責任寫入書面文件，職責清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.門診部有機構設置及崗位設置相關文件；

　　2.崗位職責明確；

　　3.現(xiàn)場抽查人員到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.門診部感染控制寫入書面文件。

　　2..績效評價及相關標準寫入書面文件。

　　1.有《門診部感染控制管理辦法》；

　　2.有門診部績效考核與評價的相關規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責培訓計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責。

　　1.查閱門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責培訓等3個內(nèi)容培訓計劃、培訓資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查員工對門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責的了解情況。

　　3.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員的“三基”培訓考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結構的具體情況，制訂“三基”培訓相適宜的培訓目標、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓制度和梯隊建設有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓、住院醫(yī)師培訓率達到100%。

　　1.抽查2個科室人員組成，核查培訓計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關文件和培訓記錄，抽2個科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育，有相應證明文件。

　　1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　4.嚴格執(zhí)行國家財務制度及價格政策，醫(yī)療服務收費和藥品價格公開、透明。

　　【C】

　　1.按照《會計法》、《門診部會計制度》和《門診部財務制度》及國家有關規(guī)定，建立財務制度。

　　2.實行價格公示制，在門診部顯著位置設置公示欄對價格進行公示。

　　1.抽查門診部財務制度3條款，是否符合《會計法》、《門診部會計制度》和《門診部財務制度》；

　　2.實地查看門診部價格公示情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者出院時，提供詳細的總費用清單。

　　1.抽查2名患者出院費用清單

　　【A】符合“B”，并

　　1.設立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。

　　1.實地查看投訴管理部門；

　　2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。

　　5.制定突發(fā)事件應急管理預案，并進行演練。

　　【C】

　　1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應急預案，預案內(nèi)容應包括：組織領導、事件分級、應急響應流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容。

　　1.查閱有關材料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)務人員熟練掌握預案有關內(nèi)容和處理程序。

　　1.提問2名醫(yī)務人員相關內(nèi)容。

　　【A】符合“B”，并

　　1.定期組織醫(yī)務人員開展相關突發(fā)事件演練。

　　1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關資料。

　　6.后勤保障滿足門診部服務流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關制度和職責。

　　2. 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足門診部運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務，有服務流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務需要，各種標識清晰。

　　1.查閱有關材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應；

　　3.查閱后勤物資服務流程，實地考察后勤物資標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。

　　1.抽查2名后勤技術人員從業(yè)資格證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部職能部門應每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　7.信息系統(tǒng)滿足門診部管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.門診部信息系統(tǒng)符合《門診部信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立以院長為核心的門診部信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

　　1.查閱門診部信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為門診部管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標示有關制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查2名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

　　1.查閱有關文件和記錄；

　　2.提問2名醫(yī)務人員相關問題。

　　【B】符合“C”，并

　　1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

　　3.完善關鍵流程（手術室、消毒室、病房）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

　　【B】

　　1．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術室、消毒室之間的轉接。

　　1.查看手術室、手術（麻醉）與病房之間等流程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱各職能部門督導檢查記錄，并抽取其中1項，了解整改情況。

　　4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是手術室、病房室等部門。

　　【B】

　　1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

　　2．至少在手術室使用“腕帶”識別患者身份。

　　1.查看“腕帶”制度；

　　2.抽查手術室執(zhí)行情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱手術室督導檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥90%。

　　1.抽查20份醫(yī)囑和處方。

　　2.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

　　【B】

　　1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

　　2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。

　　3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。

　　1.查閱相關文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　【C】

　　1．有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術記錄。

　　2.有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

　　3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術記錄。

　　3.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術科室各2份病歷，了解擇期手術管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號；2009.4.1；2009.12.1起實施）有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設備及設施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

　　1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　2.醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī) 程等）。

　　【C】

　　1．對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。

　　2．有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

　　3．手術室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。

　　1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標示。

　　2.查看培訓資料。

　　3.抽查2名手術室人員現(xiàn)場演示。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　2．醫(yī)務人員洗手正確率≥90%。

　　1.抽查1份手衛(wèi)生督導記錄，查看整改情況。

　　2.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。

　　【A】符合“B”，并

　　1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

　　1.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。

　　3．相關員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查2名醫(yī)務人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.設立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”

　　3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

　　3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.根據(jù)門診部實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

　　2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。

　　3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

　　1.查閱“危急值”報告制度。

　　2.查門診部危急值項目。

　　3.詢問手術室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。

　　1.有關科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者“危急值”記錄核對，了解“危急值”報告記錄是否完整。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

　　1.查危急值項目的質(zhì)控記錄。

　　2.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

　　【C】

　　1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

　　2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

　　3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

　　1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。

　　2.抽查2份“危急值”處置記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。

　　【A】符合【B】并

　　1.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡監(jiān)控功能。

　　1.對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

　　4．門診部環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標識；2.提問2名醫(yī)務人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率合格率90%。

　　1.抽查10份風險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

　　1.提問10名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

　　3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　4．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應急通道。

　　4.抽查10名醫(yī)務人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1.現(xiàn)場查看負責部門，及上報流程。

　　2.抽查10名門診部職工。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

　　【C】

　　1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。

　　2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

　　3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定。

　　1.查看獎懲文件。

　　2. 在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》中選取兩條，考察門診部情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．激勵措施有效執(zhí)行。

　　1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。

　　3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

　　【C】

　　1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。

　　1.查看有關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

　　2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

　　1.查看宣傳資料。

　　2.抽查2名患者了解情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。

　　【C】

　　1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

　　2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

　　1.抽查2名患者患者參與情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。

　　1.現(xiàn)場考察。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有門診部醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。

　　2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風險技術項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施。

　　【C】

　　1.有醫(yī)療技術風險處臵與損害處臵預案。

　　2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。

　　1.查閱文件和相關記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處臵流程。

　　2.職能部門履行監(jiān)管職責。

　　1.查閱文件及抽查1-2項落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　有醫(yī)療技術風險預警機制。

　　1.查閱文件。

　　3.有新技術準入與風險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

　　1.查看相關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術病歷和門診部有關部門對開展的新技術評估記錄。

　　2．抽查1份新技術檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。

　　1.查看記錄。

　　4.科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

　　【C】

　　1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。

　　2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。

　　3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。

　　4.充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。

　　1.查閱近1年來門診部科研項目資料、有關批件和抽查10份相關病歷。

　　2.提問項目組成員對技術安全、有效和適宜性的熟悉情況。

　　3.查閱資料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)療技術職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。

　　2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

　　1.查閱資料。

　　2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.主要診療部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。

　　2.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

　　3.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

　　4.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和門診部感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

　　1.抽查2個科室有關資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標準化情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

　　1.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。

　　1.抽查5份運行病歷。

　　2.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.?？漆t(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

　　1.查閱文件、記錄及整改情況。

　　3.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。

　　2. 藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。

　　1.查門診部文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關的技術事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　4.門診部感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《門診部感染管理辦法》要求，制定并落實門診部感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《門診部感染管理辦法》和門診部功能任務，建立完善的門診部感染管理組織體系。

　　3.門診部感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展門診部感染防控知識的培訓與教育，每年至少2次。

　　1.培訓記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　5.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責，工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　3. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

　　4.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

　　1.查閱有關資料和培訓記錄，有關規(guī)定是否適宜，培訓率是否達到100%。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　3.核查負責人資質(zhì)。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓記錄。

1. 符合【B】并

　　1. 門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　6.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責明確，術前麻醉準備充分，麻醉恢復實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預案，處理及時、正確。

　　2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。

　　3.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。

　　1.查閱科室設置有關文件、開展的服務項目,實地查看麻醉科設置、設備、設施及人員。查人員資質(zhì)。

　　2.抽取1份麻醉文書。

　　【B】符合“C”，并

　　1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。

　　2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

　　1.查看麻醉師資質(zhì)。

　　2.麻醉師培訓記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　7.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合門診部分級護理指導原則》，制定符合門診部實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合門診部分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案。

　　2.抽查管理人員和護理人員各10名。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

　　1.抽取1份護理服務記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　8.手術室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術室的工作制度，如手術室查對制度、消毒隔離制度、手術室管理制度、手術標本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責、技術標準和工作流程。

　　3.有手術配合操作常規(guī)和重要器械設備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應急預案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查2名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術術前有訪視，術后有回訪；復蘇室或手術室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風制度建設

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責。

　　3.門診部文化建設納入門診部建設發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務人員、窗口單位，了解門診部是否有相關規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務環(huán)境和服務流程

　　【C】

　　1.有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式；門診實行分時段預約診療服務。

　　3.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預約管理平臺，有專人負責預約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預約、診療服務管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預約、診療等級記錄。

　　4. 開展門診部文化建設

　　【B】

　　1.將門診部文化建設納入門診部建設發(fā)展規(guī)劃，有門診部文化建設方案，有指定部門負責文化建設工作。

　　2. 加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關系，提高員工滿意度。

　　3.有對員工門診部價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。

　　1.查閱有關文件及活動記錄。

　　2.查看資料，抽10人了解價值觀知曉情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部文化建設受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關證明文件。

　　評價內(nèi)容

　　評價標準

　　評價方法

　　修改意見

　　一、診所管理

　　1.診所定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.診所至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

　　1.查閱《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱診所發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)3張以上，美容治療床3張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥診所崗位總量的80%。

　　1.核查診所床位數(shù)；

　　2.診所床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱診所崗位設置有關文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.2名主治醫(yī)師或者1名副主任醫(yī)師。

　　2.護士中具有大專及以上學歷者＞2人。

　　1.核查診所執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學歷、職稱情況。

　　2.組織機構的職責和責任寫入機構章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構的設置及崗位職責和責任寫入書面文件，職責清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.診所有機構設置及崗位設置相關文件；

　　2.崗位職責明確；

　　3.現(xiàn)場抽查人員到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.診所感染控制寫入書面文件。

　　2..績效評價及相關標準寫入書面文件。

　　1.有《診所感染控制管理辦法》；

　　2.有診所績效考核與評價的相關規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責培訓計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責。

　　1.查閱診所法規(guī)、管理制度、崗位職責培訓等3個內(nèi)容培訓計劃、培訓資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查員工對診所法規(guī)、管理制度、崗位職責的了解情況。

　　3.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員的“三基”培訓考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結構的具體情況，制訂“三基”培訓相適宜的培訓目標、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓制度和梯隊建設有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓、住院醫(yī)師培訓率達到100%。

　　1.抽查診所人員組成，核查培訓計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關文件和培訓記錄，抽1人，了解住院醫(yī)師培訓情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育，有相應證明文件。

　　1.抽查2名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　4.后勤保障滿足診所服務流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關制度和職責。

　　2. 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足診所運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務，有服務流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務需要，各種標識清晰。

　　1.查閱有關材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應；

　　3.查閱后勤物資服務流程，實地考察后勤物資標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 診所職能部門應每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　5.信息系統(tǒng)滿足診所管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.診所信息系統(tǒng)符合《診所信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

　　1.查閱診所信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為診所管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標示有關制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查1名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

　　1.查閱有關文件和記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1．嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查1名工作人員執(zhí)行情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥60%。

　　1.抽查10份醫(yī)囑和處方。

　　1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　【C】

　　1．有手術患者術前準備的相關管理制度。

　　2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術記錄。

　　2.有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術部位識別標示相關制度與流程。

　　2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

　　3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術記錄。

　　3.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術科室各2份病歷，了解擇期手術管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號；2009.4.1；2009.12.1起實施）有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設備及設施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所全員手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

　　1.暗訪人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。

　　3．相關員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查1名醫(yī)務人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.設立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”

　　3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

　　3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

　　4．診所環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標識；2.提問1名醫(yī)務人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率符合要求。

　　1.抽2份風險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.知曉患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程。

　　1.提問1名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

　　3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應急通道

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　1.現(xiàn)場查看負責部門，及上報流程。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立診所網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有診所醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。

　　2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風險技術項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有新技術準入與風險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

　　1.查看相關文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術病歷和診所有關部門對開展的新技術評估記錄。

　　2．抽查1份新技術檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。

　　1.查看記錄。

　　1.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.?？漆t(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　2.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。

　　2. 藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。

　　1.查診所文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關的技術事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　3.診所感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《診所感染管理辦法》要求，制定并落實診所感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《診所感染管理辦法》和診所功能任務，建立完善的診所感染管理組織體系。

　　3.診所感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展診所感染防控知識的培訓與教育，每年至少2次。

　　1.培訓記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　4.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責，工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　1.查閱有關資料和培訓記錄。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓記錄。

1. 符合【B】并

　　1. 診所至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　5.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合診所分級護理指導原則》，制定符合診所實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合診所分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

　　1.抽取1份護理服務記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　6.手術室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術室的工作制度，如手術室查對制度、消毒隔離制度、手術室管理制度、手術標本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責、技術標準和工作流程。

　　3.有手術配合操作常規(guī)和重要器械設備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應急預案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查1名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術術前有訪視，術后有回訪；復蘇室或手術室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風制度建設

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責。

　　3.診所文化建設納入診所建設發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務人員、窗口單位，了解診所是否有相關規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務環(huán)境和服務流程

　　【C】

　　1.有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式；門診實行分時段預約診療服務。

　　3.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務標示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預約管理平臺，有專人負責預約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預約、診療服務管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預約、診療等級記錄。

　　4. 開展診所文化建設

　　【B】

　　1.將診所文化建設納入診所建設發(fā)展規(guī)劃，有診所文化建設方案，有指定部門負責文化建設工作。

　　2. 加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關系，提高員工滿意度。

　　1.查閱有關文件及活動記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所文化建設受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關證明文件。