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　　編號

　　評價內(nèi)容

　　評價指標(biāo)

　　評價方法

　　修改意見

　　1

　　基本條件

　　1.不符合醫(yī)療美容醫(yī)院、門診部、

　　診所基本設(shè)置條件。

　　1.檢查機構(gòu)的場地、人員、設(shè)備等證明文件，核對是否符合《醫(yī)療美容機構(gòu)、醫(yī)療美容基本設(shè)置標(biāo)準（施行）》

　　2

　　依法執(zhí)業(yè)

　　1.未嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　1.在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》等文件抽查執(zhí)行情況。

　　2.超范圍執(zhí)業(yè)，機構(gòu)及科室命名不規(guī)范。

　　1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等資料，核對診療科目設(shè)置。

　　2. 機構(gòu)和科室名稱命名規(guī)范， “中心”“研究所”等須持衛(wèi)生行政部門批文。

　　3.執(zhí)業(yè)人員非法執(zhí)業(yè)。外來衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)不符合有關(guān)規(guī)定。

　　1.抽查門診、病房等病歷，核定人員執(zhí)業(yè)范圍；

　　2.抽查人事科花名冊，醫(yī)師、護士資質(zhì)管理檔案，核對科室人員資質(zhì)；

　　3.外來衛(wèi)生技術(shù)人員異地執(zhí)業(yè)相關(guān)證明。

　　4.未按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。

　　1.查閱機構(gòu)登記、變更、年檢等文件。

　　5.未按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

　　1.查看評審周期內(nèi)報紙、電視等新聞媒體，并要求提供《醫(yī)療廣告審查證明》，內(nèi)容不得篡改。

　　6.在宣傳或向美容就醫(yī)者咨詢中，稱非醫(yī)師系列美容咨詢師為醫(yī)生（師）。

　　1.查閱宣傳網(wǎng)站。

　　2.現(xiàn)場抽查美容咨詢師。

　　3

　　政府指令性工作

　　1.未完成政府部門安排的任務(wù)。

　　1.向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門了解政府指令任務(wù)有關(guān)情況。

　　4

　　醫(yī)療安全

　　1.評審周期內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療事故。

　　1.查閱機構(gòu)所在地醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，一級醫(yī)療事故負主要責(zé)任或次要責(zé)任超過2次。

　　5

　　重大事件

　　1. 評審周期內(nèi)不得被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰。

　　1.查衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；

　　2.現(xiàn)場查醫(yī)院財務(wù)部門的相關(guān)記錄；

　　3.查醫(yī)院管理年活動中是否被通報批評以及行政處罰記錄。

　　2. 有財務(wù)違紀、違法事件發(fā)生（包括設(shè)立賬外賬、藥品及檢驗項目開單提成現(xiàn)象等）。

　　6

　　藥械安全

　　1. 未嚴格按照藥械安全要求使用藥械。

　　1.抽查機構(gòu)使用的藥品、假體、器械，核對是否符合國家關(guān)于藥械使用的要求。

　　7

　　診療記錄

　　1.無診療記錄。

　　1.診所：年治療不少于10人次；門診部：年治療不少于30人次；醫(yī)院：年治療不少于100人次。

　　評價內(nèi)容

　　評價標(biāo)準

　　評價方法

　　修改建議

　　一、醫(yī)院管理

　　1.醫(yī)院定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.醫(yī)院正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

　　1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)15張以上，美容治療床10張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。

　　3.臨床主要（美容外科等）科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

　　1.核查醫(yī)院床位數(shù)；

　　2.醫(yī)院床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱醫(yī)院崗位設(shè)置有關(guān)文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.臨床主要科室（美容外科等）主任全部具有副高及以上職稱。

　　2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

　　1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。

　　2.組織機構(gòu)的職責(zé)和責(zé)任寫入機構(gòu)章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職責(zé)清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.醫(yī)院有機構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件；

　　2.崗位職責(zé)明確；

　　3.現(xiàn)場抽查10名員工到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)院感染控制寫入書面文件。

　　2.醫(yī)院質(zhì)量管理寫入書面文件。

　　3.績效評價及相關(guān)標(biāo)準寫入書面文件。

　　1.有《醫(yī)院感染控制管理辦法》；

　　2.有《醫(yī)院質(zhì)量管理辦法》。

　　2.有醫(yī)院績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)培訓(xùn)計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

　　1.查閱醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)等培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查5名員工對醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)的了解情況。

　　3.實行院長負責(zé)制及院、科兩級管理責(zé)任制。

　　【C】

　　1.醫(yī)院實行院長（董事長或總經(jīng)理）負責(zé)制，科室實行科主任負責(zé)制，推進從業(yè)人員職業(yè)化。

　　1.查閱醫(yī)院組織機構(gòu)文件、崗位職責(zé)、職能部門工作記錄和抽查2個科室核實落實;

　　2.查閱醫(yī)療質(zhì)量安全檢查、報告資料和記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)院、各科室領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導(dǎo)醫(yī)院管理工作。

　　1.提問1名院級領(lǐng)導(dǎo)，2個職能部門負責(zé)人有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度相關(guān)問題。

　　【A】符合“B”，并

　　1.院級、職能科室領(lǐng)導(dǎo)至少每年接受1次衛(wèi)生行政部門專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。

　　1.查閱院、科領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)資料（書籍及影像資料）。

　　4.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)率達到100%。

　　1.抽查2個科室人員組成，核查培訓(xùn)計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關(guān)規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有相應(yīng)證明文件。

　　1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　5.嚴格執(zhí)行國家財務(wù)制度及價格政策，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格公開、透明。

　　【C】

　　1.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，建立財務(wù)制度。

　　2.實行價格公示制，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置公示欄對價格進行公示。

　　1.抽查醫(yī)院財務(wù)制度3條款，是否符合《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》；

　　2.實地查看醫(yī)院價格公示情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者出院時，提供詳細的總費用清單。

　　1.抽查3名患者出院費用清單。

　　【A】符合“B”，并

　　1.設(shè)立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。

　　1.實地查看投訴管理部門；

　　2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。

　　6.制定突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案，并進行演練。

　　【C】

　　1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，包括水災(zāi)，火災(zāi)，地震，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，危、急、重病人搶救等，

　　預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容。

　　1.查閱有關(guān)材料，重點查閱烈性呼吸道傳染病，危、急、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案。

　　2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。

　　1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。

　　【A】符合“B”，并

　　1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。

　　1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。

　　7.后勤保障滿足醫(yī)院服務(wù)流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。

　　2. 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識清晰。

　　1.查閱有關(guān)材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應(yīng)；

　　3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實地考察后勤物資標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

　　1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　8.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

　　1.查閱醫(yī)院信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標(biāo)識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查2名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術(shù)室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

　　1.查閱有關(guān)文件和記錄；

　　2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。

　　【B】符合“C”，并

　　1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

　　3.完善關(guān)鍵流程（手術(shù)室、消毒室、病房）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

　　【B】

　　1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接。

　　1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1項，了解整改情況。

　　4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是手術(shù)室、病房室等部門。

　　【B】

　　1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

　　2．至少在手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。

　　1.查看“腕帶”制度；

　　2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥90%。

　　1.抽查20份醫(yī)囑和處方。

　　2.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

　　【B】

　　1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

　　2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。

　　3．下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。

　　1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　【C】

　　1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術(shù)記錄。

　　2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

　　3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術(shù)患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術(shù)記錄。

　　3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

　　1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī) 程等）。

　　【C】

　　1.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

　　2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

　　3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達90%。

　　1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標(biāo)示。

　　2.查看培訓(xùn)資料。

　　3.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達95%

　　1.抽查1份手衛(wèi)生督導(dǎo)記錄，查看整改情況。

　　2.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。

　　1.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

　　3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

　　2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。

　　3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

　　1.查閱“危急值”報告制度。

　　2.查醫(yī)院危急值項目。

　　3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。

　　1.有關(guān)科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者“危急值”記錄核對，了解“危急值”報告記錄是否完整。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

　　1.查危急值項目的質(zhì)控記錄。

　　2.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

　　【C】

　　1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

　　2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

　　3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

　　1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。

　　2.抽查2份“危急值”處置記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。

　　【A】符合【B】并

　　1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。

　　1.對患者進行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

　　4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關(guān)材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標(biāo)識；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率合格率90%。

　　1.抽查10份風(fēng)險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

　　1.提問10名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

　　3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　4．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓(xùn)記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。

　　4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1.現(xiàn)場查看負責(zé)部門，及上報流程。

　　2.抽查10名醫(yī)院職工。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

　　【C】

　　1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。

　　2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

　　3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號）的規(guī)定。

　　1.查看獎懲文件。

　　2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》中選取兩條，考察醫(yī)院情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．激勵措施有效執(zhí)行。

　　1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

　　【C】

　　1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

　　1.查看有關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

　　2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

　　1.查看宣傳資料。

　　2.抽查2名患者了解情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。

　　【C】

　　1．主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

　　1.抽查2名患者參與情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

　　1.現(xiàn)場考察。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓(xùn)記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術(shù)項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。

　　2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風(fēng)險技術(shù)項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

　　【C】

　　1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。

　　2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

　　1.查閱文件和相關(guān)記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。

　　2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

　　1.查閱文件及抽查1項落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。

　　1.查閱文件。

　　3.有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

　　1.查看相關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和醫(yī)院有關(guān)部門對開展的新技術(shù)評估記錄。

　　2．抽查1份新技術(shù)檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

　　1.查看記錄。

　　4.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

　　【C】

　　1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。

　　2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

　　3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。

　　4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。

　　1.查閱近1年來醫(yī)院科研項目資料、有關(guān)批件和抽查10份相關(guān)病歷。

　　2.提問項目組成員對技術(shù)安全、有效和適宜性的熟悉情況。

　　3.查閱資料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。

　　2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

　　1.查閱資料。

　　2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.主要診療部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

　　2.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

　　3.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

　　4.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

　　1.抽查2個科室有關(guān)資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標(biāo)準化情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

　　1.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。

　　1.抽查5份運行病歷。

　　2.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導(dǎo)診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.?？漆t(yī)師負責(zé)評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　3.臨床實驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】委托第三方檢驗機構(gòu)開展活動或滿足以下條件：

　　1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》。

　　2.有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準操作流程，遵照實施并記錄。

　　1.委托第三方檢驗協(xié)議、報告等文件。或

　　1.現(xiàn)場查看設(shè)置、布局等。

　　2.查看記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.臨床檢驗專業(yè)人員持證上崗。

　　2.實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理

　　1.查看人員資質(zhì)文件。

　　2.抽查2份健康檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1. 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

　　1.查看培訓(xùn)記錄、評價記錄等。

　　4.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　2．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

　　3．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。

　　1.查閱資料及記錄。

　　2.查看診療科目等證明文件，并查看是否符合醫(yī)院設(shè)置要求。

　　【B】符合“C”，并

　　1.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度。

　　2. 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　1.抽查5份圖像資料，了解影像質(zhì)量是否符合標(biāo)準。查閱普放登記本。

　　2. 查閱有關(guān)資料、質(zhì)控、臨床隨訪、疑難病例討論會診記錄和實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

　　1.查閱文件、記錄及整改情況。

　　5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負責(zé)。

　　2. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

　　1.查醫(yī)院文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　6.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

　　3.醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。

　　1.培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　7.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設(shè)置病案科，從業(yè)人員有醫(yī)學(xué)或統(tǒng)計學(xué)背景。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　3. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

　　4.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

　　1.查閱有關(guān)人員資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定是否適宜，培訓(xùn)率是否達到100%。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　3.核查負責(zé)人資質(zhì)。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”并

　　1. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　8.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉恢復(fù)實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)案，處理及時、正確。

　　2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　3.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。

　　1.查閱科室設(shè)置有關(guān)文件、開展的服務(wù)項目,實地查看麻醉科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員。查人員資質(zhì)。

　　2.抽取1份麻醉文書。

　　【B】符合“C”，并

　　1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。

　　2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

　　1.查看麻醉師資質(zhì)。

　　2.麻醉師培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　9.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓(xùn)工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓(xùn)記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案。

　　2.抽查管理人員和護理人員各10名。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

　　1.抽取1份護理服務(wù)記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　10.手術(shù)室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術(shù)室的工作制度，如手術(shù)室查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準和工作流程。

　　3.有手術(shù)配合操作常規(guī)和重要器械設(shè)備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設(shè)計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標(biāo)志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查2名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關(guān)部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪；復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權(quán)益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權(quán)益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學(xué)倫理委員會維護患者合法權(quán)益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負責(zé)管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。

　　3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關(guān)資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、窗口單位，了解醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓(xùn)記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

　　【C】

　　1.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式；門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

　　3.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務(wù)標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預(yù)約管理平臺，有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預(yù)約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預(yù)約、診療服務(wù)管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預(yù)約、診療等級記錄。

　　4. 開展醫(yī)院文化建設(shè)

　　【B】

　　1.將醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有醫(yī)院文化建設(shè)方案，有指定部門負責(zé)文化建設(shè)工作。

　　2. 加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高員工滿意度。

　　3.有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達到90%。

　　1.查閱有關(guān)文件及活動記錄。

　　2.查看資料，抽10人了解價值觀知曉情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.醫(yī)院文化建設(shè)受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關(guān)證明文件。

　　評價內(nèi)容

　　評價標(biāo)準

　　評價方法

　　修改意見

　　一、門診部管理

　　1.門診部定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.門診部至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

　　1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱門診部發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)5張以上，美容治療床3張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥門診部崗位總量的80%。

　　1.核查門診部床位數(shù)；

　　2.門診部床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱門診部崗位設(shè)置有關(guān)文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

　　2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

　　1.核查門診部執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。

　　2.組織機構(gòu)的職責(zé)和責(zé)任寫入機構(gòu)章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職責(zé)清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.門診部有機構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件；

　　2.崗位職責(zé)明確；

　　3.現(xiàn)場抽查人員到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.門診部感染控制寫入書面文件。

　　2..績效評價及相關(guān)標(biāo)準寫入書面文件。

　　1.有《門診部感染控制管理辦法》；

　　2.有門診部績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

　　1.查閱門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)等3個內(nèi)容培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查員工對門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)的了解情況。

　　3.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)率達到100%。

　　1.抽查2個科室人員組成，核查培訓(xùn)計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關(guān)規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有相應(yīng)證明文件。

　　1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　4.嚴格執(zhí)行國家財務(wù)制度及價格政策，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格公開、透明。

　　【C】

　　1.按照《會計法》、《門診部會計制度》和《門診部財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，建立財務(wù)制度。

　　2.實行價格公示制，在門診部顯著位置設(shè)置公示欄對價格進行公示。

　　1.抽查門診部財務(wù)制度3條款，是否符合《會計法》、《門診部會計制度》和《門診部財務(wù)制度》；

　　2.實地查看門診部價格公示情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者出院時，提供詳細的總費用清單。

　　1.抽查2名患者出院費用清單

　　【A】符合“B”，并

　　1.設(shè)立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。

　　1.實地查看投訴管理部門；

　　2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。

　　5.制定突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案，并進行演練。

　　【C】

　　1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容。

　　1.查閱有關(guān)材料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。

　　1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。

　　【A】符合“B”，并

　　1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。

　　1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。

　　6.后勤保障滿足門診部服務(wù)流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。

　　2. 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足門診部運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識清晰。

　　1.查閱有關(guān)材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應(yīng)；

　　3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實地考察后勤物資標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

　　1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　7.信息系統(tǒng)滿足門診部管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.門診部信息系統(tǒng)符合《門診部信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立以院長為核心的門診部信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

　　1.查閱門診部信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為門診部管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標(biāo)識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查2名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術(shù)室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

　　1.查閱有關(guān)文件和記錄；

　　2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。

　　【B】符合“C”，并

　　1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

　　3.完善關(guān)鍵流程（手術(shù)室、消毒室、病房）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

　　【B】

　　1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接。

　　1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1項，了解整改情況。

　　4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是手術(shù)室、病房室等部門。

　　【B】

　　1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

　　2．至少在手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。

　　1.查看“腕帶”制度；

　　2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進有成效。

　　1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥90%。

　　1.抽查20份醫(yī)囑和處方。

　　2.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

　　【B】

　　1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

　　2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。

　　3．下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。

　　1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　【C】

　　1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術(shù)記錄。

　　2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

　　3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術(shù)患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術(shù)記錄。

　　3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號；2009.4.1；2009.12.1起實施）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

　　1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī) 程等）。

　　【C】

　　1．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

　　2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

　　3．手術(shù)室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。

　　1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標(biāo)示。

　　2.查看培訓(xùn)資料。

　　3.抽查2名手術(shù)室人員現(xiàn)場演示。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。

　　1.抽查1份手衛(wèi)生督導(dǎo)記錄，查看整改情況。

　　2.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

　　【A】符合“B”，并

　　1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

　　1.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

　　3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.根據(jù)門診部實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

　　2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。

　　3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

　　1.查閱“危急值”報告制度。

　　2.查門診部危急值項目。

　　3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。

　　1.有關(guān)科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者“危急值”記錄核對，了解“危急值”報告記錄是否完整。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

　　1.查危急值項目的質(zhì)控記錄。

　　2.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

　　【C】

　　1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

　　2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

　　3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

　　1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。

　　2.抽查2份“危急值”處置記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。

　　【A】符合【B】并

　　1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

　　1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。

　　1.對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

　　4．門診部環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關(guān)材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標(biāo)識；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率合格率90%。

　　1.抽查10份風(fēng)險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

　　1.提問10名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

　　3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　4．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓(xùn)記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。

　　4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。

　　1.現(xiàn)場查看負責(zé)部門，及上報流程。

　　2.抽查10名門診部職工。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

　　【C】

　　1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。

　　2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

　　3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定。

　　1.查看獎懲文件。

　　2. 在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》中選取兩條，考察門診部情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．激勵措施有效執(zhí)行。

　　1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

　　【C】

　　1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

　　1.查看有關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

　　2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

　　1.查看宣傳資料。

　　2.抽查2名患者了解情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。

　　【C】

　　1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

　　2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

　　1.抽查2名患者患者參與情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。

　　1.現(xiàn)場考察。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓(xùn)記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術(shù)項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有門診部醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。

　　2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風(fēng)險技術(shù)項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。

　　【C】

　　1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處臵與損害處臵預(yù)案。

　　2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

　　1.查閱文件和相關(guān)記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。

　　2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

　　1.查閱文件及抽查1-2項落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。

　　1.查閱文件。

　　3.有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

　　1.查看相關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和門診部有關(guān)部門對開展的新技術(shù)評估記錄。

　　2．抽查1份新技術(shù)檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

　　1.查看記錄。

　　4.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

　　【C】

　　1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。

　　2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

　　3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。

　　4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。

　　1.查閱近1年來門診部科研項目資料、有關(guān)批件和抽查10份相關(guān)病歷。

　　2.提問項目組成員對技術(shù)安全、有效和適宜性的熟悉情況。

　　3.查閱資料。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。

　　2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

　　1.查閱資料。

　　2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　1.主要診療部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

　　2.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

　　3.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

　　4.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和門診部感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

　　1.抽查2個科室有關(guān)資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標(biāo)準化情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

　　1.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。

　　1.抽查5份運行病歷。

　　2.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導(dǎo)診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.專科醫(yī)師負責(zé)評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

　　1.查閱文件、記錄及整改情況。

　　3.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負責(zé)。

　　2. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

　　1.查門診部文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　4.門診部感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《門診部感染管理辦法》要求，制定并落實門診部感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《門診部感染管理辦法》和門診部功能任務(wù)，建立完善的門診部感染管理組織體系。

　　3.門診部感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展門診部感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。

　　1.培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　5.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設(shè)置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責(zé)病案科（室）。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　3. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

　　4.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

　　1.查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定是否適宜，培訓(xùn)率是否達到100%。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　3.核查負責(zé)人資質(zhì)。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓(xùn)記錄。

1. 符合【B】并

　　1. 門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　6.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉恢復(fù)實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)案，處理及時、正確。

　　2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　3.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。

　　1.查閱科室設(shè)置有關(guān)文件、開展的服務(wù)項目,實地查看麻醉科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員。查人員資質(zhì)。

　　2.抽取1份麻醉文書。

　　【B】符合“C”，并

　　1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。

　　2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

　　1.查看麻醉師資質(zhì)。

　　2.麻醉師培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。

　　1.查看記錄及整改情況。

　　7.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合門診部分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合門診部實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合門診部分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓(xùn)工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓(xùn)記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案。

　　2.抽查管理人員和護理人員各10名。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

　　1.抽取1份護理服務(wù)記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　8.手術(shù)室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術(shù)室的工作制度，如手術(shù)室查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準和工作流程。

　　3.有手術(shù)配合操作常規(guī)和重要器械設(shè)備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設(shè)計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標(biāo)志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查2名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關(guān)部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪；復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權(quán)益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權(quán)益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學(xué)倫理委員會維護患者合法權(quán)益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負責(zé)管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。

　　3.門診部文化建設(shè)納入門診部建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關(guān)資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、窗口單位，了解門診部是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓(xùn)記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

　　【C】

　　1.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式；門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

　　3.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務(wù)標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預(yù)約管理平臺，有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預(yù)約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預(yù)約、診療服務(wù)管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預(yù)約、診療等級記錄。

　　4. 開展門診部文化建設(shè)

　　【B】

　　1.將門診部文化建設(shè)納入門診部建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有門診部文化建設(shè)方案，有指定部門負責(zé)文化建設(shè)工作。

　　2. 加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高員工滿意度。

　　3.有對員工門診部價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達到90%。

　　1.查閱有關(guān)文件及活動記錄。

　　2.查看資料，抽10人了解價值觀知曉情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.門診部文化建設(shè)受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關(guān)證明文件。

　　評價內(nèi)容

　　評價標(biāo)準

　　評價方法

　　修改意見

　　一、診所管理

　　1.診所定位明確、規(guī)模適宜

　　【C】

　　1.診所至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。

　　2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

　　1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

　　2.查閱診所發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.住院床位總數(shù)3張以上，美容治療床3張以上。

　　2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥診所崗位總量的80%。

　　1.核查診所床位數(shù)；

　　2.診所床位擴增有行政部門批準文件；

　　3.查閱診所崗位設(shè)置有關(guān)文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.2名主治醫(yī)師或者1名副主任醫(yī)師。

　　2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞2人。

　　1.核查診所執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。

　　2.組織機構(gòu)的職責(zé)和責(zé)任寫入機構(gòu)章程、規(guī)章制度和程序。

　　【C】

　　1.組織機構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職責(zé)清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。

　　1.診所有機構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件；

　　2.崗位職責(zé)明確；

　　3.現(xiàn)場抽查人員到崗情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.診所感染控制寫入書面文件。

　　2..績效評價及相關(guān)標(biāo)準寫入書面文件。

　　1.有《診所感染控制管理辦法》；

　　2.有診所績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱考核記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)計劃并實施。

　　2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

　　1.查閱診所法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)等3個內(nèi)容培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資料）；

　　2.抽查員工對診所法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)的了解情況。

　　3.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

　　【C】

　　1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計劃、措施，組織實施。

　　2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)率達到100%。

　　1.抽查診所人員組成，核查培訓(xùn)計劃是否符合人員需求；

　　2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽1人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.按國家有關(guān)規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有相應(yīng)證明文件。

　　1.抽查2名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

　　【A】符合“B”，并

　　1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。

　　1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

　　4.后勤保障滿足診所服務(wù)流程需要。

　　【C】

　　1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。

　　2. 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足診所運行需要。

　　3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識清晰。

　　1.查閱有關(guān)材料；

　　2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應(yīng)；

　　3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實地考察后勤物資標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 診所職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。

　　1.查閱記錄。

　　5.信息系統(tǒng)滿足診所管理和臨床工作需要。

　　【C】

　　1.診所信息系統(tǒng)符合《診所信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。

　　1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

　　1.查閱診所信息化管理文件。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為診所管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

　　1.抽查2名患者電子病例記錄。

　　1.對就診患者施行唯一標(biāo)識（身份證號碼、病歷號等）管理。

　　【C】

　　1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

　　1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實地考察之行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。

　　1.抽查1名患者。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術(shù)室）使用條碼管理。

　　1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

　　2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　【C】

　　1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

　　2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

　　3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

　　1.查閱有關(guān)文件和記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1．嚴格執(zhí)行查對制度。

　　2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱“查對制度”；

　　2.查閱職能部門工作記錄。

　　【A】符合【B】，并

　　1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。

　　1.抽查1名工作人員執(zhí)行情況。

　　1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

　　【C】

　　1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

　　2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

　　1.查閱有關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　醫(yī)囑、處方合格率≥60%。

　　1.抽查10份醫(yī)囑和處方。

　　1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　【C】

　　1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

　　2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

　　1.查閱記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份手術(shù)記錄。

　　2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

　　2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

　　3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

　　4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

　　1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

　　2.訪問手術(shù)患者。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。

　　1.抽查3份手術(shù)記錄。

　　3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　【C】

　　1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

　　2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

　　第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

　　4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。

　　1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。

　　2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實情況。

　　3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。

　　1.抽查5份記錄。

　　1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　【C】

　　1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號；2009.4.1；2009.12.1起實施）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

　　2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

　　1.查閱文件。

　　2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所全員手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

　　1.暗訪人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

　　【C】

　　1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

　　2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

　　1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。

　　2.抽查1名醫(yī)務(wù)人員。

　　【B】符合“C”，并

　　1．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.有檢查記錄和查看整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

　　1.每類藥物抽查1種。

　　2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

　　【C】

　　1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法 的規(guī)定。

　　2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”

　　3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

　　1.查看文件。

　　2.現(xiàn)場考察。

　　3.抽查2名員工。

　　【B】符合“C”，并

　　1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。

　　1.抽查2種藥品。

　　3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　【C】

　　1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

　　2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

　　3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。

　　4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

　　5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　【B】符合“C”，并

　　1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

　　2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

　　3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

　　1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

　　2.抽查2名醫(yī)護人員。

　　3.查看記錄和整改情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。

　　1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

　　1.對患者進行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

　　【C】

　　1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

　　2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

　　3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

　　4．診所環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

　　5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提 醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

　　6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

　　1.查閱有關(guān)材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標(biāo)識；2.提問1名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

　　1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率符合要求。

　　1.抽2份風(fēng)險評估報告。

　　2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　【C】

　　1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

　　1.查看文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.知曉患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程。

　　1.提問1名醫(yī)護人員。

　　【A】符合“B”，并

　　1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

　　1.查閱記錄，查看整改情況。

　　1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

　　【C】

　　1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。

　　2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

　　3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。

　　1．查看資料和登記表。

　　2.教育培訓(xùn)記錄。

　　3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道

　　【B】符合“C”，并

　　1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

　　2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

　　1.現(xiàn)場查看負責(zé)部門，及上報流程。

　　【A】符合“B”，并

　　1．建立診所網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

　　2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

　　1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　2.查閱記錄，查看整改情況。

　　2.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。

　　【B】

　　1．定期分析安全信息。

　　2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

　　1.查看分析資料。

　　【A】符合“B”，并

　　1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。

　　2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

　　1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。

　　1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　【C】

　　1. 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

　　1.查看文件及落實情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。

　　1.查看以上制度。

　　2.抽查2項制度及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

　　1.查看培訓(xùn)記錄。

　　1. 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。

　　【C】

　　1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實施。

　　2. 落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

　　3.按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動。

　　1.查閱文件工作記錄。

　　2.抽查2種技術(shù)項目檔案。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有診所醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。

　　2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。

　　3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。

　　1.查閱文件。

　　2.高風(fēng)險技術(shù)項目工作記錄。

　　3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

　　1.查看記錄。

　　2.有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理制度，并落實。

　　【C】

　　1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

　　2.申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

　　1.查看相關(guān)文件。

　　【B】符合“C”，并

　　1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。

　　2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

　　1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和診所有關(guān)部門對開展的新技術(shù)評估記錄。

　　2．抽查1份新技術(shù)檔案。

　　【A】符合“B”，并

　　1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

　　1.查看記錄。

　　1.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.有門診管理制度并落實，有導(dǎo)診、分診等指示圖。

　　2.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

　　3. 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

　　1.查看文件，現(xiàn)場考察。

　　2.抽查10份門診病歷。

　　3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺。

　　【B】符合“C”，并

　　1.?？漆t(yī)師負責(zé)評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

　　2. 有院內(nèi)會診管理制度與流程。

　　1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

　　2.查看記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。

　　1.抽查10份門診病歷。

　　2.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負責(zé)。

　　2. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　　3. 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

　　1.查診所文件和具體措施和近一年資料。

　　2.檢查任職人員資格。

　　3.抽查1種特殊管理藥物。

　　【B】符合“C”，并

　　1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　1. 詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。

　　2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

　　1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

　　3.診所感染管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《診所感染管理辦法》要求，制定并落實診所感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.根據(jù)《診所感染管理辦法》和診所功能任務(wù)，建立完善的診所感染管理組織體系。

　　3.診所感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

　　1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展診所感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。

　　1.培訓(xùn)記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

　　1．查看衛(wèi)生部門記錄。

　　4.病歷（案）管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1．設(shè)置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責(zé)病案科（室）。

　　2. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

　　1.查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄。

　　2.抽查5份病案首頁。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

　　2.持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看文件及培訓(xùn)記錄。

1. 符合【B】并

　　1. 診所至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。

　　1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。

　　5.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1.依據(jù)《綜合診所分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合診所實際的分級護理制度。

　　2.依據(jù)《護士條例》、《綜合診所分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

　　等文件要求，開展護理培訓(xùn)工作，規(guī)范護理行為。

　　3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

　　1.查閱資料。

　　2.查看培訓(xùn)記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。

　　1查看優(yōu)質(zhì)護理方案及落實情況。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

　　1.抽取1份護理服務(wù)記錄，核查是否符合臨床路徑。

　　6.手術(shù)室管理與持續(xù)改進

　　【C】

　　1. 有手術(shù)室的工作制度，如手術(shù)室查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等。

　　2.有各崗位工作人員職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準和工作流程。

　　3.有手術(shù)配合操作常規(guī)和重要器械設(shè)備使用規(guī)范。

　　4.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，達到人人知曉，保證落實。

　　5.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設(shè)計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標(biāo)志，人流、物流合理。

　　1.查看文件，實地查看落實情況。

　　2.抽查1名員工了解情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少1次。

　　1.查看檢查記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.有與臨床科室及相關(guān)部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。

　　2.大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪；復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄。

　　1.查看記錄和整改情況。

　　2.查看交接記錄。

　　3.抽查1名患者。

　　1.維護患者合法權(quán)益

　　【C】

　　1.維護與尊重患者權(quán)益制度。

　　2.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

　　3.醫(yī)療行為知情同意。

　　1.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。

　　【B】符合“C”，并

　　1.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

　　1.實地查看。

　　【A】符合“B”，并

　　1.建立醫(yī)學(xué)倫理委員會維護患者合法權(quán)益。

　　2.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。

　　1.查看文件，抽取1份記錄查看整改情況。

　　2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)

　　【C】

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負責(zé)管理與考評。

　　2.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。

　　3.診所文化建設(shè)納入診所建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。

　　1.查閱有關(guān)資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、窗口單位，了解診所是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況。

　　【B】符合“C”，并

　　1. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。

　　2. 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。

　　1.抽查醫(yī)德考評檔案。

　　2.查看培訓(xùn)記錄等材料。

　　【A】符合“B”，并

　　1.落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

　　1.查閱資料，抽查1個優(yōu)秀科室和1名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。

　　3．優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

　　【C】

　　1.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

　　2. 至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式；門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

　　3.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

　　1.查閱文件，現(xiàn)場查看服務(wù)標(biāo)示。

　　【B】符合“C”，并

　　1.有信息化預(yù)約管理平臺，有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。

　　1.現(xiàn)場考察預(yù)約流程。

　　【A】符合“B”，并

　　有完善的就醫(yī)者預(yù)約、診療服務(wù)管理制度，登記資料完整。

　　1.查看預(yù)約、診療等級記錄。

　　4. 開展診所文化建設(shè)

　　【B】

　　1.將診所文化建設(shè)納入診所建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有診所文化建設(shè)方案，有指定部門負責(zé)文化建設(shè)工作。

　　2. 加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高員工滿意度。

　　1.查閱有關(guān)文件及活動記錄。

　　【A】符合“B”，并

　　1.診所文化建設(shè)受到政府或社會組織表彰。

　　1.查閱有關(guān)證明文件。